História da doença actual:
Um homem de 53 anos apresenta-se a um serviço de urgência da comunidade local queixando-se de dor de garganta, dificuldade em engolir, rouquidão da voz e odinofagia que se agrava progressivamente durante 5 dias. Ele afirma que os sintomas começaram há duas semanas com soluços intratáveis e um gosto amargo na parte de trás da língua ao comer. Nessa altura, consultou o seu prestador de cuidados primários e foi posteriormente receitado clorpromazina e omeprazol para presumível refluxo gastroesofágico. Seus sintomas melhoraram transitoriamente, mas depois começaram a ter dificuldade em engolir suas próprias secreções, momento em que ele se apresentou ao Pronto-Socorro.
Resultados significativos:
No exame, o paciente estava sentado ereto enquanto segurava uma bacia de vômito cheia de saliva. Sua voz estava visivelmente rouca. O exame da cabeça e pescoço revelou erupções vesiculares no couro cabeludo esquerdo no dermátomo V1 e no processo mastóide esquerdo (Imagens 1 e 2). O exame físico também mostra erupções vesiculares na orofaringe posterior esquerda que não cruzaram a linha média (imagem 3). Verificou-se também uma massa na região peritonsilar esquerda suspeita de abcesso peritonsilar. Houve ligeiro desvio da uvular para a direita. Seus sinais vitais foram temperatura de 99,0 F; frequência cardíaca, 75 batimentos / min; Pressão Arterial, 135/80 mm Hg; e frequência respiratória, 16 respirações/min. A saturação de oxigénio foi de 99% no ar ambiente.
Devido à preocupação com a infecção do espaço profundo do pescoço, foi feita uma tomografia computadorizada (TC) do pescoço e dos tecidos moles com contraste intravenoso (IV). O pescoço TC com contraste IV (imagem 4) mostra uma massa parafaríngea esquerda causando leve desvio das vias aéreas para a direita. A massa mede aproximadamente 5cm de comprimento e 2cm de diâmetro. Radiologia comentou que este é provavelmente um processo inflamatório do tecido peritonsilar, mas ele não poderia descartar um processo maligno.
Discussão:
Um diagnóstico clínico do vírus da varicela zoster (VZV) foi feito com base nos achados cutâneos. Neste caso, os nervos glossofaríngeo (nervo craniano 9), vagal (nervo craniano 10), 2 e 3 nervos cervicais (C2, C3) foram afetados. O zoster glossofaríngeo causará odinofagia, disgeusia e perda do reflexo de vômito ipsilateral.6 o zóster do nervo Vagal causa rouquidão da voz, dificuldade em engolir e, raramente, soluços intratáveis. Durante os soluços, a via do nervo aferente viaja ao longo das fibras nervosas vago e frênico. O nervo frênico (C3-C5) serve como a via eferente primária.4 nosso paciente apresentou odinofagia e disgeusia em relação ao nervo craniano (CN) 9, bem como rouquidão e soluços intratáveis em relação ao CN10. A lesão de ocupação de massa observada na TC é adjacente à carótida externa esquerda e às veias jugulares internas. Isso provavelmente representa inchaço inflamatório de CN 10, que passa anatomicamente pela bainha carotídea. O Herpes occipitocollaris (nervos vertebrais C2 E C3) envolve o couro cabeludo posterior, o processo mastóide e a aurícula.7 ramos desses nervos se comunicam com CN 7 e CN 10, muitas vezes causando sintomas relacionados a esses nervos também. O zoster disseminado é definido como 20 ou mais vesículas fora dos dermátomos primários e adjacentes, que nosso paciente não possuía.8
A disfagia do nosso paciente deveu-se provavelmente a uma combinação de paralisia CN 9 e dor da massa peritonsilar. Dado o grau de disfagia e queixa de sensação de gosto amargo na língua posterior, a NC 9 foi mais provável envolvida.6 os seus soluços foram um sintoma prodrómico de infecção por zoster causada por irritação do nervo vagal. Até à data, apenas seis casos estão documentados.4 o diagnóstico é difícil de fazer se as manifestações dermatológicas não forem aparentes no início do processo da doença.
Este doente foi tratado com 125 mg de solumedrol IV, 60 mg de cetorolaco intramuscular (IM) e 4 mg de morfina IV. Após o tratamento, a dor do paciente melhorou e foi capaz de tolerar a ingestão de PO e lidar com secreções. A Otorrinolaringologia (Otorrinolaringologia) foi consultada e recomendou que o paciente recebesse alta domiciliar com valaciclovir 1g por via oral duas vezes ao dia, prednisona 40mg por via oral diariamente e lidocaína viscosa a 4% com acompanhamento em dois dias. Ao falar com o otorrinolaringologista meses depois, fui informado de que o paciente continuava a melhorar com o tratamento médico e os sintomas haviam desaparecido totalmente. A repetição da TC não foi feita devido à resolução dos sintomas atribuídos à infecção aguda por zoster.
